Autorização de Uso de Imagem / 肖像権使用許諾書

Dados do Responsável 保護者データ

Nome completo do responsável 保護者氏名

Endereço 住所

Telefone 電話番号

E-mail メール

Parentesco 続柄

Dados do Aluno 児童データ

Nome do aluno(a) 児童名

Turma クラス

Período 期間

Autorizações de Uso de Imagem 肖像権使用の許可

Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização pelo Colégio Santos Dumont de imagens do(a) meu(minha) filho(a) em ambiente escolar e em atividades extraclasse e curriculares, para as finalidades marcadas abaixo:

Publicação em jornais, periódicos e revistas científicas新聞、定期刊行物、科学雑誌への掲載

Exposição em palestras, seminários e congressos científicos講演会、セミナー、科学会議での展示

Utilização para fins publicitários veiculados pela televisãoテレビで放送される広告目的での使用

Utilização no site da escola na internet学校のウェブサイトでの使用

Utilização em redes sociais e página da escolaSNSおよび学校のインターネットページでの使用

Utilização em materiais didáticos e pedagógicos internos校内の教材および教育資料での使用

Termo de Consentimento / 同意事項
A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento, a qualquer título, por parte do mantenedor do Colégio Santos Dumont, na pessoa do Prof. Anderson Yoshihara.

Validade e Observações 有効期限・備考

Data da autorização 許可日

Validade até 有効期限

Observações 備考

Assinatura do Responsável 保護者の署名

Assinatura do responsável legal / 法定保護者の署名
Nome: _______________________________
Válido somente com o carimbo do Colégio Santos Dumont · 押印がある場合に限り有効