Autorização de Medicação / 同意書

私（Eu）が児童の保護者として、指導者の片方に、医者から処方された薬を下記の通りに子どもに与えることを依頼し、全ての責任請求については、指導者に対しこれを求めません。 Solicito que os orientadores possam ministrar o medicamento descrito abaixo conforme receita médica ao(a) aluno(a), assumindo total responsabilidade e isentando a instituição e seus funcionários de quaisquer responsabilidades posteriores.

Nome do responsável 保護者氏名

Nome do aluno(a) 児童氏名

Dados da Prescrição Médica 処方箋データ

Hospital / Clínica 病院名

Tel. do hospital 病院電話番号

Nome do médico 医師名

Doença / Diagnóstico 病名

Nome do medicamento 薬名

Vezes por dia 1日回数

Duração (dias) 日数

Quantidade por vez 1回量

Instruções de Administração 投与指示

Momento da administração / 投与タイミング:

食前 - Antes das refeições 食後 - Após as refeições 朝食 - Café da manhã 昼食 - Almoço 夕食 - Jantar

Tipo de medicamento / 剤型:

粉薬 - Pó 錠剤 - Comprimido カプセル - Cápsula 座薬 - Supositório ぬり薬 - Pomada うがい薬 - Gargarejo トローチ - Pastilha シロップ - Xarope

Xarope: colher de sopa 大さじ

Xarope: colher de chá 小さじ

Outras observações その他

Assinatura e Data 署名・日付

Data da autorização 許可日

Assinatura do Responsável Legal / 法定保護者の署名
Nome: _______________________________

Importante: o medicamento deve ser entregue na embalagem original, com receita médica e dentro da validade. Válido somente com o carimbo do Colégio Santos Dumont.