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Colégio Santos Dumont

保育園入園前健康診断表

EXAME MÉDICO PARA MATRÍCULA NA ESCOLA

Shiga-Ken, Konan-Shi, Umekage-Cho 2-3 Villa Infinity 4bldg 520-3214 Tel: 0748-70-2319 · office@santosdumont.jp · santosdumont.jp

Dados do Aluno 児童データ

Data de preenchimento 記入日

Furigana ふりがな

Sexo 性別

M 男 F 女

Aluno 児童名

Data nasc. 生年月日

Idade 歳

Tel. 電話番号

Endereço 住所

Pai 父

Mãe 母

Doenças que já teve 既往歴

Sarampo 麻疹 Otite 耳下腺炎 Catapora 水痘 Convulsão ひきつけ Hérnia ヘルニア Rubéola 風疹 Outras その他

Outras (especificar) その他

Vacinas 予防接種

Tríplice 三種混合 Sarampo 麻疹 Rubéola 風疹 Tuberculose BCG ツ反 Pólio ポリオ Encefalite 日本脳炎

Amamentação 乳児期の栄養

Peito 母乳 Pó 人工 Mix 混合 Outro その他

Outro (especificar) その他

Saúde cotidiana 発育

Bem 健康 Normal 普通 Fraco 弱い Doente 病気がち

Dia do exame / Estado atual 診察日・本日まで

Dia do exame 診察日

Está doente hoje? 本日までの乳幼児検診で

Normal 正常 / Não Anormal 異常 / Sim

Observação 備考

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Uso exclusivo do médico 医療用

Coluna / 脊柱

Normal 正 Anormal 異

Doenças dos olhos / 眼疾患

Tórax / 胸郭

Normal 正 Anormal 異

Ouvido, nariz e garganta / 耳鼻咽喉

Visão / 視力

Normal 正 Anormal 異

Doenças de pele / 皮膚疾患

Audição / 聴力

Normal 正 Anormal 異

Doenças cardiopulmonares / 心肺疾患

Linguagem / 言語

Normal 正 Anormal 異

Outras doenças / その他の疾患

Achados / 所見

Carimbo / assinatura do médico / 検印

医療法人深井クリニック / Clínica Fukai
滋賀県甲賀市水口町伴中山 3802
深井大輔 · TEL 0748-65-4100

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Finalizar: grava PDF no servidor (nome_ano_mes.pdf).
Imprimir: escala 100%, papel A4 (área do médico na página 2). No Opera, desmarque Cabeçalhos e rodapés.